2、肝脏移植的知识

哪些患者需要进行肝移植？

原则上，各种原因导致的终末期肝病，预计在短期内（6~12 个月）无法避免死亡者，均可考虑进行移植术。

依据疾病的性质，适应证大致可概括为：终末期肝硬化疾病、肝脏恶性疾病、先天性代谢疾病和急性或亚急性肝功能衰竭。随着肝移植经验的增加，移植的禁忌证也在不断地减少。

　肝癌肝移植有哪些标准？

为了实现供肝的合理利用，目前提出了许多肝癌肝移植的标准，影响较大的有如下 3 个：

米兰标准：HCC 单个直径<5 cm;3 个或者 3 个以内病灶且每个<3 cm;没有肝外扩散及大血管侵犯；?

UCSF 标准：HCC 单个直径<6.5 cm;3 个或者 3 个以内病灶且每个<4.5 cm;多个病灶肿瘤累计直径<8 cm;

杭州标准：肿瘤累计直径<8 cm;肿瘤累计直径>8 cm,AFP ≤ 400ng/ml 且组织分化为中高分化；没有肝外扩散及大血管侵犯。

供肝来源有哪些途径？

中国公民逝世后自愿捐献是供肝唯一来源，但根据死亡原因不同可以分为以下三种：

脑死亡捐献（DBD）、心脏停跳后捐献（DCD）、脑心死亡捐献（DBCD）。

目前中国 DCD 应用最广泛，DBD 是未来器官捐献的主要方向。

　供肝质量如何评估？

供肝质量的优劣直接关系到受者手术的成功率及预后，目前对于供肝转运及保存过程中质量评价尚无十分明确的评估手段。一般通过供者年龄、体重、血清钠、血清肌酐、ICU 停留时间、冷热却血时间及病理结果如脂肪变性等参数综合评价供肝质量。

2006 年，UCSF 提出供者风险指数（donor risk index,DRI）的概念，包括年龄、种族、冷缺血时间、死亡原因、术式及供者身高等，用于欧美供肝的质量评估，2013 年，Nathan 等提出新的非洲裔美国受者供者风险指数（AADRI-C），AADRI-C<1.6、1.6 ≤ AADRI-C ≤ 2.44 和 AADRI-C>2.44 的供肝移植后受者的 5 年存活率分别为 69%、54% 和 39%.DRI 适用于欧美供肝的质量评估，但是否适用于我国 DCD 供肝的质量评估，仍需多中心大样本的研究证实。

　供受者如何配型？

一般来说需要进行人类白细胞抗原（HLA）和血型配型检测，肝脏移植相较于其他器官移植如肾移植对配型检测要求更低。

一般情况下供受者血型相合才能移植，特殊情况下使用 CD20 单克隆抗体药物可以进行血型不合肝移植，效果良好。

肝移植受者术前如何评估？

受者肝移植前需要完善血液学检查，包括：血型、三大常规、生化、凝血功能包括 D 二聚体、肿瘤标志物、术前四项、肝炎系列，如受者年龄较大一般情况较差，建议完善甲状腺功能、心肌酶谱、肌钙蛋白及钠尿肽等；

其他检查还包括：心电图、肺功能、肺部 CT、肝脏 CTA、肝胆胰脾超声、心脏超声，年龄较大时建议冠脉 CTA 必要时冠脉造影并请心内科会诊。

终末期肝病往往伴随肾脏损伤，需格外注意。

　肝移植常用的手术方式？

最常用的是背驮式肝移植，此外还有经典原位肝移植、活体肝移植、劈裂式肝移植等。

背驮式肝移植与经典原位肝移植最大的区别在于是否保留受体下腔静脉（肝脏部分），前者保留受体下腔静脉进行供体下腔 - 受体下腔侧侧吻合，而后者不保留受体下腔静脉（肝脏部分）进行端 - 端吻合。

活体肝移植一般指亲属捐献部分肝脏（如左外叶或者右半肝）给受者，劈裂式肝移植指将供肝一分为二供两个受体使用，这两种移植方式应格外注意防治小肝综合征。

肝移植术后常见并发症？

肝移植术后常见的并发症有感染、排斥、原病复发、缺血性胆病等。肝移植后感染往往有真菌感染，需在光谱抗生素基础上加用抗真菌药物，排斥反应时可以加大免疫抑制剂剂量。原病复发、缺血性胆病注重预防，一旦发生根据病因对症处理，必要时二次移植。

　肝移植免疫抑制方案？

最常用的免疫抑制剂组合为钙调神经抑制剂（他克莫司、环孢素）+霉酚酸酯类+甾类，最常用的方案为他克莫司（FK506）+骁悉或者米芙 + 激素，提倡术后早期低 FK506 浓度，约 20% 肝移植受者可实现完全停用免疫抑制剂。